“医保智能审核系统要上线 医生不能“任意”开药了”

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从年底开始，医生不能给患者任意配药了。 近日，清华大学医院管理研究院教授杨燕绥向21世纪经济报道记者透露，预计到年底，全国各地将全面上线医保智能考核系统，医生不合理用药行为将被禁止或警告。

医疗保险智能检测系统上线，医生无法任意配药

在线智能征信系统的直接原因是，人口老龄化、过度医疗等导致医疗保险基金逐渐不堪重负。 去年，人力资源和社会保障部印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控办理规程》，要求用两年时间在全国推开基本医疗保险医疗服务智能监控。

但是，小型马拉大型车的政府医疗保险经办机构不具备在短期内建设和维护这一考核体系的能力。 在杭州、苏州、成都、湛江等地，开始试行政府购买服务的ppp模式，引进具有医疗新闻背景的专业企业，共同建设智能监控的第三方服务平台

市场机构认为，为减少不合理的医疗医药费用支出，将加快医疗保险费的普及，潜在市场规模将达到千亿水平。

受制于相关政府采购的法律法规限制，地方财政可支付的费用不足以弥补第三方企业的价格，这个市场的快速发展也使政府如何购买服务，面临着第三方机构盈利模式的瓶颈。

医疗保险基金的差距

中国的医疗保险基金逐渐不堪重负。

人社部今年2月公布的信息显示，目前医保基金支出增长率超过收入增长率，更有相当一部分省份出现当期无收入情况，基金见底的风险越来越大。

公开资料显示，年全国有225个统筹地区职工基本医疗保险资金未到位，占全国统筹地区的32%，其中22个统筹地区将全部耗尽历年累计余额。 在居民医疗保险方面，全国108个统一地区没有收入。

以老工业基地武汉为例，近年来武汉的医疗保险基金每年要超过10亿元以上，依靠财政补贴维持。

医疗保险资金不足的原因大致是老龄化和过度医疗。 老龄化最明显的结果是，缴费的人减少，花钱的人增加。 另一方面，过度医疗有着根深蒂固的体制原因，财政只占医院总收入的10%左右，因此很多公立医院很难根除药物和检查的医疗。

针对这一问题，去年11月，卫计委等五部委联合发表了《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的几点意见》。 该《意见》指出，目前医疗费用的不合理增长，表现为部分城市公立医院医疗费用总量增长快、药品收入较大、大型医疗器械检测治疗和医疗耗材收入增长快、不合理就医等医疗服务总量增长快等突出表现。

第三方监控市场兴起

医疗保险基金的风险会提高管理费的诉求。

年，人社部印发《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控操作规程》，要求用两年时间在全国推进基本医疗保险医疗服务智能监控工作，争取年内覆盖50%的地区。 据说今年年底全国将采用智能考核系统。

智能检测系统对不符合诊疗规则、临床规范的给药行为进行检测，不符合标准的，不允许报销医疗保险，支付超出支付范围的自费。

但是，政府机构不具备建设和维护这一审查体系的能力，必须借助第三方的参与。 医疗保险经办机构纷纷引进专业第三方企业，共同建设智能监控平台。

海虹控股( 000503.sz )已与180多个地级市医保管理局签订医保管理费考核协议，这一由海虹开发的临床知识库直接参考了美国esi企业的药品使用规范，江苏省某地级市医保结算中心鉴证科负责人表示，

此外，卫宁健康也积极部署医疗保险管理费业务，并与山西医疗保险中心等合作。 去年，万达新闻、东软集团、中国平安( 601318.sh )等也相继占领市场，并与多家省市协商升级医疗保险管理系统。

市场机构认为，为减少不合理的医疗医药费用支出，将加快医疗保险费的普及，潜在市场规模将达到千亿水平。

上述医疗保险审核相关企业的管理费系统各有所长，但从利润角度考虑，可以分为社会公司这种保本微利和结余的模式。

根据后者的例子，一家大型保险公司曾经希望将有余额的医疗保险费用与医疗保险基金分开。 杨燕绥认为，这种商业模式不适合具有公共属性的医疗保险基金。

事实上，各家争夺医疗保险智能考核系统市场，意味着酗酒，医疗保险的支付是不可替代的入口，与之相关的大数据开发，如药品福利管理( pbm )、商业健康保险的扩大等，哪家都可以

现在，任何一个都很难提高利润

长江证券一份研究报告指出，海虹pbm (医疗福利管理)的合理利润点之一是，医疗保险管理费考核助手的服务费根据医疗保险基金的规模，从地级市统一机构收取50万-300万的年服务费。

二是湛江模式下，医保基金全面控制管家服务费，保守预计应获得数千万量级的年服务费等，研究报告显示，pbm业务市场空间有超过12.3亿元的年服务费收入。

但是，受制于相关政府采购法律法规的限制，地方财政可支付的费用不足以弥补第三方企业的价格，该市场的快速发展也面临着政府如何购买服务、获取第三方机构盈利模式的瓶颈。

海虹控股方面向21世纪经济新闻记者表示，受政府采购法规政策的影响，医疗保险审核和第三方支付审核的服务费不能纳入政府预算，只能以软件建设费用的名义一次性重复支付少量金额，公司难以在此项业务中盈利。 不仅是海虹控股集团，各企业在智能考核工作中目前很难盈利，也是亏损经营。

来源：UI科技日报