“再问分级诊疗，聊模式还是聊怎么落地?”

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上次撰写互联网分级诊疗后，笔者与众多医务人员讲述了分级诊疗的基本现状，并陆续参加了移动医疗论坛。 但笔者发现，实现分级诊疗的模式很多，移动医疗玩家们也表现出不同的想法。 模型是为了分级诊疗而画的饼，要真正实现分级诊疗，就要看怎么落地，甚至能不能落地。

当然，让我们来看看目前备受瞩目的四种阶段性诊疗模式在他们之间有什么共同点和不同点。

首先，我从深受国内众多专家欢迎的美国模式说起。 奥巴马的医疗改革计划多次受到全球的关注，即使在医疗系统高度发达的美国，也依然面临着医疗问题。 在美国的医疗体系中，分级诊疗依靠家庭医生制度，由家庭医生进行初步诊疗，然后将患者送往适当的医院，由护士或医生根据急诊危重指数进一步分诊。 也就是说，患者首先找到家庭医生，家庭医生无法应对的病分为医院专科进行治疗，大大缓解了医院的就诊压力。 在前面的文案中，他说，从数据上看，中国每千人中的医生数量并不输于美国。 这可能正好是很多留美医生推荐美国分级诊疗模式的原因之一。

接下来我要讲的是英国的模式，英国作为实践分级诊疗制度最早、最严格的西方国家，分级诊疗已经成为英国福利制度的典型代表。 英国医疗体系实行严格分级制度，大致分为三个等级，一个是社区全科诊所，一个是综合性全科医院，最后是以急诊和重大疑难杂症为首要业务的教育医院。 很明显，英国的分级诊疗在制度上具有很大的特点，可以说分级诊疗只是较大医疗体系的一个衍生品，除了分级诊疗外，还包括医药的分离、方形药的销售、诊疗预约。 有人把世界卫生组织和英国称为中国分级诊疗的三驾马车，其重要性显而易见。

然后是国内政府主导的分级诊疗模式。 不久前发表的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出了我国分级诊疗制度的时间表，提出从基础初诊、双向转诊、急慢性分割统治和上下联动四个方向构建分级诊疗秩序。 但是，考虑到国内医疗体系的繁多、繁杂和大众的就诊习性，英美的分级诊疗制度可能很难在国内复制。 目前，国内16个省市都在探索分级诊疗的可行性，分级诊疗的制度机制也逐渐完善。

最后我想说的是互联网的分级诊疗。 在互联网+的大背景下，依赖互联网改革医疗体系成为趋势。 关于分级诊疗，众多移动医疗公司的方案大致如下。 一种是微型医疗集团的微型医疗模式，其本质是通过互联网实现国内制定的分阶段诊疗方案，通过互联网实现医生之间的合作，根据病情匹配实现相应的医疗团队，即分诊，同时也是互联网 二是百度等开展的在线问诊模式，通过大数据观察提供智能诊断服务，根据临床专家的优势，推送匹配患者。 三是移动医疗企业家瞄准医生资源，欲利用互联网实现自由医疗，在现实医疗体系之外建立互联网医疗体系，进行一系列阶段性诊疗探索。

可以看出，欧美等发达国家的分级诊疗体系提供了相应的示范，国内也正式提出了实现分级诊疗的口号。 但是，综上所述，国内已经有16个省市进行了分级诊疗的探索，存在哪些现状，互联网有哪些机会？ 让我们从三个典型的落地例子开始。

第一个是上海的闵行模式。 年中，上海建立分级诊疗制度作为社区卫生服务综合改革的重要组成部分，上海市卫计委与微医集团合作构建了市、区、社区三级医疗机构共享的新闻共享平台。 首先，社区居民可以与社区家庭医生签约。 然后，社区医生对其进行最初的诊断，根据最初的诊断情况，社区医生进行适当的处方、复诊、健康管理等业务，即使复诊回来，社区医院也会继续进行治疗。

第二个是西安模式。 从2005年至今，以陕西省为中心，涵盖126家合作医院，是对纵医联合体的实践。 在分层次诊疗中，西安模式的核心是团队医疗，然后使求医新闻与提供医疗服务的新闻准确一致。 举一个例子，患者在一位医生那里就诊后，初次就诊医生对病情进行大致评估，在团队内将最适合患者的科室与医生进行匹配。

第三个是全科医生。 1994年，上海中山医院设立中山全科，专心于全科医生的培训。 据介绍，10多年来共举办了32个全科医生研修班，培训了约4000人。 全科医生模式清晰，其核心仍然是社区初诊、双向分诊和健康管理，但前提是提高基层全科医生的医疗水平。 目前，上海已经全面推进住院医师的规范化培养，也在全国范围内继续推进。

其实，三个例子略有不同，但有三个共同的核心。 一是与国家提出的分级诊疗思路相近，包括基层首诊、双向转诊、急诊缓慢分治和上下联动。 二是非常重视基层医生的作用。 只是，是团队医疗还是全科医生，都在提高基层医生的能力。 三是目前的医疗体系存在太多问题，最核心的可能是医患之间的不信任，增加患者对社区医生的信任，但不是大病小病去三甲医院挂号。 但是，在国内医疗政策尚未完全放松的情况下，依靠以前流传的医疗体系全面实现分级诊疗无异于缘木求鱼，但从3个落地案例来看，互联网要推进分级诊疗，必须处理以下问题。

(/S2 ) ) 1、基层医生的专业能力如何提高？

上海通过全科医生培训班在十几年内培训了约4000名全科医生，但在上海以外的其他地区，情况更糟。 特别是在西部，许多基层医生都是从赤脚医生和部队医务兵的转行中产生的。 目前，移动医疗的处理方法有三种。 一个是为上传医生提供一点训练机会，吸引越来越多的医生上传，从现实情况来看，噱头比实质大。 二是一方面通过微医等APP促进医生之间的合作交流，另一方面完善医疗队伍的内部信息表达和学习机制。 例如，微型医生在各医疗队设立小组助理； 另一方面，加强不同医疗队伍之间的合作，特别是通过分诊使病症和医疗队伍准确一致。 三是通过远程医疗，即移动医疗APP，使医生有越来越多的求助机会，提高基层医生的分诊能力。 许多移动医疗企业热衷于此，这也是比较有效的方法，这也是事实。 对移动医疗来说，医生资源是未来淘汰赛的关键。

2、互联网如何制定分诊标准？

即使是互联网分级诊疗最远的微医群体，在分诊标准上也要依靠初次就诊医生的经验，进行相应的匹配。 虽然微型医疗集团在线分诊的小组助理已经超过8500人，但在准确的分诊方面也取得了相当大的成果，仍然面临着分诊标准的不足。 在国外成熟的分级诊疗制度中，澳大利亚制定了分诊量表ats，加拿大有验伤及紧急测量量表ctas，美国也有急诊危重指数esi。 国内也有相应的急救分诊标准，但似乎不适用于网络分级诊疗。 无论是微医还是其他移动医疗公司，都不应只依赖经验，而应尽早形成更规范的分诊标准。

(/S2/) 3、如何提高患者和基层医生的信任度？

许多人选择三级医院作为看病首选，根本原因是对基层医生的不信任，特别是在基层医生误诊率高的情况下，提高基层医生的医疗水平，利用网络降低误诊率，提高医务人员的信任是当务之急。 移动医疗的方法是推行责任医生制度，类似闵行模式的合同社区医生。 诚然，通过移动医疗APP为责任医生提供专家团队支持，提供医疗资源和转诊会诊的绿色通道，在一定程度上有利于责任医生的推广。 但是，移动医疗必须尽快将健康管理和医疗保险连接到老百姓和责任医生队伍之间，以处理责任医生的收入问题和彼此的不信任。

4、如何提高社区医院的能力？ [/s2/]

一些激进的移动医疗企业建议去医院看病，但微医生、百度、阿里等移动医疗玩家并没有将社区医院和刀戈合并，反而将社区医院作为网络分级诊疗的重要部分，社区医院的能力等 仔细看，有两种可行的方法。 一是建立远程诊断系统，处理社区医院医疗设备不足的问题。 目前，远程心电图等已经进入市场，移动医疗系统不可或缺。 二是获得县级医疗资源。 国家分级诊疗的目标是县级医院能处理90%的病症，再加上国内上级医院托管下级的改革，加强与县级医院的合作不是庸人自扰。

总之，社区医院和基层医生都是分级诊疗的瓶颈，对于所有推行分级诊疗的移动医疗企业和相关部门来说，并不是在基层医疗资源上下功夫，单纯的说话模式下，分级诊疗落地只是纸上谈兵。

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来源：UI科技日报